पैरेंट्रल पोषण/कुल पैरेंट्रल पोषण (टीपीएन)

मूल अवधारणा
पैरेंट्रल न्यूट्रिशन (पीएन) सर्जरी से पहले और बाद में और गंभीर रूप से बीमार मरीजों के लिए पोषण सहायता के रूप में अंतःशिरा से पोषण की आपूर्ति है। सभी पोषण पैरेंट्रल रूप से प्रदान किए जाते हैं, जिसे कुल पैरेंट्रल न्यूट्रिशन (टीपीएन) कहा जाता है। पैरेंट्रल न्यूट्रिशन के मार्गों में परिधीय अंतःशिरा पोषण और केंद्रीय अंतःशिरा पोषण शामिल हैं। पैरेंट्रल न्यूट्रिशन (पीएन) रोगियों द्वारा आवश्यक पोषक तत्वों की अंतःशिरा आपूर्ति है, जिसमें कैलोरी (कार्बोहाइड्रेट, वसा इमल्शन), आवश्यक और अनावश्यक अमीनो एसिड, विटामिन, इलेक्ट्रोलाइट्स और ट्रेस तत्व शामिल हैं। पैरेंट्रल न्यूट्रिशन को पूर्ण पैरेंट्रल न्यूट्रिशन और आंशिक पूरक पैरेंट्रल न्यूट्रिशन में विभाजित किया गया है। इसका उद्देश्य रोगियों को पोषण की स्थिति, वजन बढ़ाने और घाव भरने में सक्षम बनाना है, भले ही वे सामान्य रूप से नहीं खा सकते

संकेत

पैरेंट्रल पोषण के लिए मूल संकेत वे लोग हैं जिनमें जठरांत्र संबंधी विकार या विफलता है, जिनमें वे लोग भी शामिल हैं जिन्हें घर पर पैरेंट्रल पोषण सहायता की आवश्यकता है।
महत्वपूर्ण प्रभाव
1. जठरांत्रिय अवरोध
2. जठरांत्र संबंधी मार्ग का अवशोषण विकार: ① लघु आंत्र सिंड्रोम: व्यापक छोटी आंत का उच्छेदन >70%~80%; ② छोटी आंत का रोग: प्रतिरक्षा प्रणाली रोग, आंत की इस्केमिया, कई आंत्र फिस्टुला; ③ विकिरण आंत्रशोथ, ④ गंभीर दस्त, असहनीय यौन उल्टी > 7 दिन।
3. गंभीर अग्नाशयशोथ: सदमे या MODS से बचाव के लिए पहला आसव, महत्वपूर्ण संकेत स्थिर होने के बाद, यदि आंतों का पक्षाघात समाप्त नहीं होता है और एंटरल पोषण पूरी तरह से सहन नहीं किया जा सकता है, तो यह पैरेंट्रल पोषण के लिए एक संकेत है।
4. उच्च अपचय अवस्था: व्यापक जलन, गंभीर संयुक्त चोटें, संक्रमण, आदि।
5. गंभीर कुपोषण: प्रोटीन-कैलोरी की कमी से होने वाला कुपोषण अक्सर जठरांत्र संबंधी विकार के साथ होता है और आंत्रीय पोषण को सहन नहीं किया जा सकता है।
समर्थन मान्य है
1. बड़ी सर्जरी और आघात की पूर्व-संचालन अवधि: अच्छी पोषण स्थिति वाले रोगियों पर पोषण संबंधी सहायता का कोई विशेष प्रभाव नहीं पड़ता है। इसके विपरीत, यह संक्रमण संबंधी जटिलताओं को बढ़ा सकता है, लेकिन गंभीर कुपोषण वाले रोगियों के लिए यह शल्यक्रिया के बाद की जटिलताओं को कम कर सकता है। गंभीर रूप से कुपोषित रोगियों को सर्जरी से पहले 7-10 दिनों तक पोषण संबंधी सहायता की आवश्यकता होती है; जिन रोगियों के बड़ी सर्जरी के बाद 5-7 दिनों के भीतर जठरांत्र संबंधी कार्य ठीक नहीं होने की संभावना होती है, उन्हें सर्जरी के 48 घंटों के भीतर पैरेंट्रल पोषण सहायता शुरू कर देनी चाहिए, जब तक कि रोगी को पर्याप्त पोषण न मिल जाए। आंत्र पोषण या भोजन का सेवन।
2. एंटरोक्यूटेनियस फिस्टुला: संक्रमण नियंत्रण और पर्याप्त एवं उचित जल निकासी की स्थिति में, पोषण संबंधी सहायता से आधे से ज़्यादा एंटरोक्यूटेनियस फिस्टुला अपने आप ठीक हो सकते हैं, और निश्चित सर्जरी ही अंतिम उपचार बन गई है। पैरेंट्रल पोषण सहायता जठरांत्र द्रव स्राव और फिस्टुला प्रवाह को कम कर सकती है, जो संक्रमण नियंत्रण, पोषण स्थिति में सुधार, उपचार दर में सुधार और शल्य चिकित्सा संबंधी जटिलताओं व मृत्यु दर को कम करने में सहायक है।
3. सूजन आंत्र रोग: क्रोहन रोग, अल्सरेटिव कोलाइटिस, आंतों के तपेदिक और अन्य रोगियों में जो सक्रिय रोग अवस्था में हैं, या पेट के फोड़े, आंतों के फिस्टुला, आंतों की रुकावट और रक्तस्राव आदि से जटिल हैं, पैरेंट्रल पोषण एक महत्वपूर्ण उपचार पद्धति है। यह लक्षणों से राहत दे सकता है, पोषण में सुधार कर सकता है, आंत्र पथ को आराम दे सकता है और आंतों के म्यूकोसा की मरम्मत को सुविधाजनक बना सकता है।
4. गंभीर रूप से कुपोषित ट्यूमर रोगी: शरीर के वजन में कमी (सामान्य शरीर के वजन) वाले रोगियों के लिए, सर्जरी से 7 से 10 दिन पहले पैरेंट्रल या एंटरल पोषण सहायता प्रदान की जानी चाहिए, जब तक कि सर्जरी के बाद एंटरल पोषण या खाने पर वापस न आ जाए।
5. महत्वपूर्ण अंगों की अपर्याप्तता:
1 यकृत अपर्याप्तता: यकृत सिरोसिस के रोगी अपर्याप्त भोजन के कारण नकारात्मक पोषण संतुलन में होते हैं। यकृत सिरोसिस या यकृत ट्यूमर, यकृत एन्सेफैलोपैथी की शल्यक्रिया अवधि के दौरान और यकृत प्रत्यारोपण के 1 से 2 सप्ताह बाद, जो लोग भोजन नहीं कर सकते या आंत्र पोषण प्राप्त नहीं कर सकते, उन्हें पैरेंट्रल पोषण सहायता दी जानी चाहिए।
② वृक्क अपर्याप्तता: तीव्र अपचयी रोग (संक्रमण, आघात या बहु-अंग विफलता) के साथ तीव्र वृक्क विफलता, दीर्घकालिक वृक्क विफलता के डायलिसिस रोगी कुपोषण से ग्रस्त होते हैं, और उन्हें पैरेंट्रल पोषण सहायता की आवश्यकता होती है क्योंकि वे भोजन नहीं कर सकते या एंटरल पोषण प्राप्त नहीं कर सकते। दीर्घकालिक वृक्क विफलता के लिए डायलिसिस के दौरान, अंतःशिरा रक्त आधान के दौरान पैरेंट्रल पोषण मिश्रण दिया जा सकता है।
③ हृदय और फेफड़ों की अपर्याप्तता: अक्सर प्रोटीन-ऊर्जा मिश्रित कुपोषण के साथ। आंत्र पोषण क्रोनिक ऑब्सट्रक्टिव पल्मोनरी डिजीज (सीओपीडी) में नैदानिक स्थिति और जठरांत्र संबंधी कार्य में सुधार करता है और हृदय गति रुकने वाले रोगियों के लिए लाभकारी हो सकता है (इसका प्रमाण उपलब्ध नहीं है)। सीओपीडी रोगियों में ग्लूकोज और वसा का आदर्श अनुपात अभी तक निर्धारित नहीं किया गया है, लेकिन वसा अनुपात बढ़ाया जाना चाहिए, ग्लूकोज की कुल मात्रा और अंतःशिरा प्रशासन की दर को नियंत्रित किया जाना चाहिए, प्रोटीन या अमीनो अम्ल (कम से कम 1 ग्राम/किग्रा.दिन) प्रदान किए जाने चाहिए, और गंभीर फेफड़ों की बीमारी वाले रोगियों के लिए पर्याप्त ग्लूटामाइन का उपयोग किया जाना चाहिए। यह एल्वियोलर एंडोथेलियम और आंत से जुड़े लसीकावत् ऊतक की रक्षा करने और फुफ्फुसीय जटिलताओं को कम करने में लाभकारी है। ④सूजन संबंधी चिपकने वाला आंत्र अवरोध: 4 से 6 सप्ताह तक पेरिऑपरेटिव पैरेंट्रल पोषण सहायता आंत्र कार्य की बहाली और अवरोध से राहत के लिए लाभकारी है।

मतभेद
1. सामान्य जठरांत्र कार्य वाले, आंत्रीय पोषण के अनुकूल होने वाले या 5 दिनों के भीतर जठरांत्र कार्य ठीक होने वाले लोग।
2. लाइलाज, बचने की कोई उम्मीद नहीं, मरणासन्न या अपरिवर्तनीय कोमा रोगी।
3. जिन लोगों को आपातकालीन सर्जरी की आवश्यकता है और जो सर्जरी से पहले पोषण संबंधी सहायता प्राप्त नहीं कर सकते।
4. हृदय संबंधी कार्य या गंभीर चयापचय विकारों को नियंत्रित करने की आवश्यकता है।

पोषण मार्ग
पैरेंट्रल पोषण के उपयुक्त मार्ग का चयन रोगी के संवहनी छिद्र इतिहास, शिरापरक शरीर रचना, जमावट की स्थिति, पैरेंट्रल पोषण की अपेक्षित अवधि, देखभाल की व्यवस्था (अस्पताल में भर्ती होने या न होने) और अंतर्निहित रोग की प्रकृति जैसे कारकों पर निर्भर करता है। अस्पताल में भर्ती रोगियों के लिए, अल्पकालिक परिधीय शिरापरक या केंद्रीय शिरापरक इंट्यूबेशन सबसे आम विकल्प है; गैर-अस्पताल में भर्ती रोगियों के लिए, परिधीय शिरापरक या केंद्रीय शिरापरक इंट्यूबेशन, या उपचर्मीय इन्फ्यूजन बॉक्स का सबसे अधिक उपयोग किया जाता है।
1. परिधीय अंतःशिरा पैरेंट्रल पोषण मार्ग
संकेत: 1. अल्पकालिक पैरेंट्रल पोषण (<2 सप्ताह), पोषक घोल आसमाटिक दबाव 1200mOsm/LH2O से कम; 2. केंद्रीय शिरापरक कैथेटर प्रतिबन्धित या अव्यवहार्य; 3. कैथेटर संक्रमण या सेप्सिस।
फायदे और नुकसान: यह विधि सरल और लागू करने में आसान है, केंद्रीय शिरापरक कैथीटेराइजेशन से संबंधित जटिलताओं (यांत्रिक, संक्रमण) से बचा जा सकता है, और फ़्लेबिटिस का जल्दी पता लगाना आसान है। नुकसान यह है कि आसव का आसमाटिक दबाव बहुत अधिक नहीं होना चाहिए, और बार-बार पंचर की आवश्यकता होती है, जिससे फ़्लेबिटिस होने का खतरा होता है। इसलिए, यह दीर्घकालिक उपयोग के लिए उपयुक्त नहीं है।
2. केंद्रीय शिरा के माध्यम से पैरेंट्रल पोषण
(1) संकेत: 2 सप्ताह से अधिक समय तक पैरेंट्रल पोषण और पोषक तत्व समाधान आसमाटिक दबाव 1200mOsm/LH2O से अधिक।
(2) कैथीटेराइजेशन मार्ग: आंतरिक जुगुलर नस, सबक्लेवियन नस या ऊपरी छोर की परिधीय नस से बेहतर वेना कावा तक।
फायदे और नुकसान: सबक्लेवियन नस कैथेटर को स्थानांतरित करना और देखभाल करना आसान है, और मुख्य जटिलता न्यूमोथोरैक्स है। आंतरिक जुगुलर नस के माध्यम से कैथीटेराइजेशन ने जुगुलर की गति और ड्रेसिंग को सीमित कर दिया, और इसके परिणामस्वरूप स्थानीय रक्तगुल्म, धमनी की चोट और कैथेटर संक्रमण जैसी जटिलताएँ थोड़ी अधिक हुईं। परिधीय शिरा-से-केंद्रीय कैथीटेराइजेशन (PICC): प्रीचुअल नस, सेफेलिक नस की तुलना में चौड़ी और डालने में आसान होती है, जिससे न्यूमोथोरैक्स जैसी गंभीर जटिलताओं से बचा जा सकता है, लेकिन यह थ्रोम्बोफ्लिबिटिस और इंटुबैशन अव्यवस्था की घटनाओं और ऑपरेशन की कठिनाई को बढ़ा देता है। अनुपयुक्त पैरेंट्रल पोषण मार्ग बाहरी जुगुलर नस और ऊरु शिरा हैं। पूर्व में गलत स्थानान्तरण की दर अधिक होती है, जबकि बाद में संक्रामक जटिलताओं की दर अधिक होती है।
3. केंद्रीय शिरापरक कैथेटर के माध्यम से चमड़े के नीचे एम्बेडेड कैथेटर के साथ आसव।

पोषण प्रणाली
1. विभिन्न प्रणालियों का पैरेंट्रल पोषण (मल्टी-बोतल सीरियल, ऑल-इन-वन और डायाफ्राम बैग):
①बहु-बोतल क्रमिक संचरण: पोषक तत्व घोल की कई बोतलों को मिलाकर "तीन-तरफ़ा" या वाई-आकार की आसव नली के माध्यम से क्रमिक रूप से प्रेषित किया जा सकता है। हालाँकि यह सरल और लागू करने में आसान है, लेकिन इसके कई नुकसान हैं और इसकी वकालत नहीं की जानी चाहिए।
②कुल पोषक तत्व समाधान (टीएनए) या ऑल-इन-वन (एआईएल-इन-वन): कुल पोषक तत्व समाधान की एसेप्टिक मिश्रण तकनीक सभी पैरेंट्रल पोषण दैनिक सामग्री (ग्लूकोज, वसा पायस, अमीनो एसिड, इलेक्ट्रोलाइट्स, विटामिन और ट्रेस तत्वों) को एक बैग में मिलाकर फिर संक्रमित करना है। यह विधि पैरेंट्रल पोषण के इनपुट को अधिक सुविधाजनक बनाती है, और विभिन्न पोषक तत्वों का एक साथ इनपुट उपचय के लिए अधिक उचित है। परिष्करण क्योंकि पॉलीविनाइल क्लोराइड (पीवीसी) बैग के वसा में घुलनशील प्लास्टिसाइज़र कुछ विषाक्त प्रतिक्रियाओं का कारण बन सकते हैं, पॉलीविनाइल एसीटेट (ईवीए) का उपयोग वर्तमान में पैरेंट्रल पोषण बैग के मुख्य कच्चे माल के रूप में किया गया है। टीएनए समाधान में प्रत्येक घटक की स्थिरता सुनिश्चित करने के लिए, तैयारी निर्दिष्ट क्रम में की जानी चाहिए (विवरण के लिए अध्याय 5 देखें)।
③डायाफ्राम बैग: हाल के वर्षों में, तैयार पैरेंट्रल पोषण समाधान बैग के उत्पादन में नई तकनीकों और नई सामग्री प्लास्टिक (पॉलीइथाइलीन/पॉलीप्रोपाइलीन पॉलीमर) का उपयोग किया गया है। नए पूर्ण पोषक तत्व समाधान उत्पाद (दो-कक्षीय बैग, तीन-कक्षीय बैग) को 24 महीनों तक कमरे के तापमान पर संग्रहीत किया जा सकता है, जिससे अस्पताल में तैयार पोषक तत्व समाधान के प्रदूषण की समस्या से बचा जा सकता है। विभिन्न पोषण आवश्यकताओं वाले रोगियों में केंद्रीय शिरा या परिधीय शिरा के माध्यम से पैरेंट्रल पोषण जलसेक के लिए इसका अधिक सुरक्षित और सुविधाजनक उपयोग किया जा सकता है। इसका नुकसान यह है कि सूत्र का वैयक्तिकरण प्राप्त नहीं किया जा सकता है।
2. पैरेंट्रल पोषण समाधान की संरचना
रोगी की पोषण संबंधी आवश्यकताओं और चयापचय क्षमता के अनुसार, पोषण संबंधी तैयारियों की संरचना तैयार करें।
3. पैरेंट्रल पोषण के लिए विशेष मैट्रिक्स
आधुनिक नैदानिक पोषण, रोगी की सहनशीलता बढ़ाने के लिए पोषण संबंधी फॉर्मूलेशन को और बेहतर बनाने के लिए नए उपायों का उपयोग करता है। पोषण चिकित्सा की ज़रूरतों को पूरा करने के लिए, विशेष रोगियों के लिए विशेष पोषण संबंधी सब्सट्रेट प्रदान किए जाते हैं ताकि रोगी की प्रतिरक्षा क्षमता में सुधार हो, आंतों की अवरोधक क्षमता में सुधार हो और शरीर की एंटीऑक्सीडेंट क्षमता में सुधार हो। नए विशेष पोषण संबंधी फॉर्मूलेशन इस प्रकार हैं:
1वसा पायस: संरचित वसा पायस, लंबी श्रृंखला, मध्यम श्रृंखला वसा पायस, और ओमेगा -3 फैटी एसिड से समृद्ध वसा पायस आदि शामिल हैं।
②अमीनो एसिड की तैयारी: जिसमें आर्जिनिन, ग्लूटामाइन डाइपेप्टाइड और टॉरिन शामिल हैं।
तालिका 4-2-1 शल्य चिकित्सा रोगियों की ऊर्जा और प्रोटीन आवश्यकताएं
रोगी की स्थिति ऊर्जा किलो कैलोरी/(किग्रा.दिन) प्रोटीन ग्राम/(किग्रा.दिन) एनपीसी: एन
सामान्य-मध्यम कुपोषण 20~250.6~1.0150:1
मध्यम तनाव 25~301.0~1.5120:1
उच्च चयापचय तनाव 30~35 1.5~2.0 90~120:1
बर्न 35~40 2.0~2.5 90~120: 1
एनपीसी: एन गैर-प्रोटीन कैलोरी से नाइट्रोजन अनुपात
क्रोनिक यकृत रोग और यकृत प्रत्यारोपण के लिए पैरेंट्रल पोषण सहायता
गैर-प्रोटीन ऊर्जा Kcal/(kg.d) प्रोटीन या अमीनो एसिड g/(kg.d)
क्षतिपूर्ति सिरोसिस25~35 0.6~1.2
विघटित सिरोसिस 25~35 1.0
हेपेटिक एन्सेफैलोपैथी 25~35 0.5~1.0 (ब्रांच्ड-चेन अमीनो एसिड का अनुपात बढ़ाएँ)
यकृत प्रत्यारोपण के बाद 25~351.0~1.5
ध्यान देने योग्य बातें: मौखिक या एंटरल पोषण को आमतौर पर पसंद किया जाता है; यदि इसे सहन नहीं किया जाता है, तो पैरेंट्रल पोषण का उपयोग किया जाता है: ऊर्जा ग्लूकोज [2g/(kg.d)] और मध्यम-लंबी-श्रृंखला वसा इमल्शन [1g/(kg.d) ] से बनी होती है, वसा 35 ~ 50% कैलोरी के लिए जिम्मेदार होती है; नाइट्रोजन स्रोत यौगिक अमीनो एसिड द्वारा प्रदान किया जाता है, और यकृत एन्सेफैलोपैथी शाखित-श्रृंखला अमीनो एसिड के अनुपात को बढ़ाती है।
तीव्र गुर्दे की विफलता से जटिल तीव्र अपचय रोग के लिए पैरेंट्रल पोषण सहायता
गैर-प्रोटीन ऊर्जा Kcal/(kg.d) प्रोटीन या अमीनो एसिड g/(kg.d)
20~300.8~1.21.2~1.5 (दैनिक डायलिसिस रोगी)
ध्यान देने योग्य बातें: आमतौर पर मौखिक या आंत्रीय पोषण को प्राथमिकता दी जाती है; यदि यह सहन न हो, तो पैरेंट्रल पोषण का उपयोग किया जाता है: ऊर्जा ग्लूकोज [3~5 ग्राम/(किग्रा.दिन)] और वसा इमल्शन [0.8~1.0 ग्राम/(किग्रा.दिन)] से बनी होती है; स्वस्थ लोगों के गैर-आवश्यक अमीनो अम्ल (टायरोसिन, आर्जिनिन, सिस्टीन, सेरीन) इस समय सशर्त रूप से आवश्यक अमीनो अम्ल बन जाते हैं। रक्त शर्करा और ट्राइग्लिसराइड्स की निगरानी की जानी चाहिए।
तालिका 4-2-4 कुल पैरेंट्रल पोषण की अनुशंसित दैनिक मात्रा
ऊर्जा 20~30Kcal/(kg.d) [पानी की आपूर्ति 1~1.5ml प्रति 1Kcal/(kg.d)]
ग्लूकोज 2~4 ग्राम/(किग्रा.दिन) वसा 1~1.5 ग्राम/(किग्रा.दिन)
नाइट्रोजन सामग्री 0.1~0.25 ग्राम/(किग्रा.डी) अमीनो एसिड 0.6~1.5 ग्राम/(किग्रा.डी)
इलेक्ट्रोलाइट्स (वयस्कों के लिए पैरेंट्रल पोषण की औसत दैनिक आवश्यकता) सोडियम 80~100mmol पोटेशियम 60~150mmol क्लोरीन 80~100mmol कैल्शियम 5~10mmol मैग्नीशियम 8~12mmol फॉस्फोरस 10~30mmol
वसा में घुलनशील विटामिन: A2500IUD100IUE10mgK110mg
जल में घुलनशील विटामिन: B13mgB23.6mgB64mgB125ug
पैंटोथेनिक एसिड 15 मिग्रा नियासिनमाइड 40 मिग्रा फोलिक एसिड 400ugC 100 मिग्रा
ट्रेस तत्व: तांबा 0.3 मिलीग्राम आयोडीन 131 माइक्रोग्राम जिंक 3.2 मिलीग्राम सेलेनियम 30~60 माइक्रोग्राम
मोलिब्डेनम 19ug मैंगनीज 0.2~0.3mg क्रोमियम 10~20ug आयरन 1.2mg